Coparticipação e franquia no plano de saúde empresarial: o que a ANS define
Definições de coparticipação e franquia segundo a Resolução CONSU 8/1998 reproduzida pela ANS, vedações e informações que a operadora deve dar ao consumidor.
Coparticipação e franquia são mecanismos de regulação financeira previstos na Resolução CONSU nº 8/1998, reproduzida em material da ANS sobre coparticipação e franquia. As respostas abaixo seguem esse texto e indicam o que o RH pode conferir na proposta de um plano coletivo empresarial, complementando plano coletivo empresarial e a ANS.
O que é coparticipação?
Segundo a Resolução CONSU nº 8/1998, coparticipação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde, referente à realização do procedimento. As regras de cobrança, como em quais procedimentos ela incide, constam do contrato.
O que é franquia?
A mesma resolução define franquia como o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro de assistência à saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto nos casos de reembolso quanto nos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.
Qual é a diferença entre coparticipação e franquia?
Pelas definições da norma, a coparticipação é a parte do consumidor no valor de cada procedimento realizado, e a franquia é um valor do contrato até o qual a operadora não responde pela cobertura. Cada contrato define como o mecanismo funciona, por isso o texto da proposta precisa ser lido.
A norma impõe algum limite a esses mecanismos?
A resolução admite a coparticipação e a franquia desde que não desvirtuem a livre escolha do segurado. Entre as práticas vedadas estão estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou que funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços.
O que a operadora deve informar sobre esses mecanismos?
A resolução prevê que a operadora informe de forma clara e prévia ao consumidor, no material publicitário do plano, no contrato e no livro ou indicador de serviços da rede, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições para sua utilização. Quando houver participação do consumidor em forma de franquia, a rede credenciada ou referenciada também deve ser informada previamente.
Como a consultoria apoia a leitura dessas regras?
A Direct Gestão de Benefícios, que atua desde 1997, apresenta uma análise consultiva de cada proposta, inclusive financeira, cruzando as condições com a população e o histórico de uso do cliente, para mostrar riscos que um desconto inicial pode esconder. A avaliação das operadoras pela ANS está em classificação ANS de operadoras: S1/S2 e IDSS, e para entender onde consultar esses indicadores, veja onde consultar o IDSS e o segmento S1/S2 de uma operadora.